Stellenprofil Formular

Nachname:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon Privat:
Handy:
Fax:
E- mail Adresse:
Verwandtschaftsverhältnis:

Zu betreuende Person Frau

Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Alter:
Größe:
Gewicht:

Pflegegrade:

keine Pflegegrad
Pflegegrad I
Pflegegrad II
Pflegegrad III
Pflegegrad IV
Pflegegrad V

Besteht Inkontinenz?

nein
Harn
Stuhl
beides

Welche Krankheiten oder Behinderungen/Einschränkungen liegen vor?

Demenz/Alzheimer Verlust Kurzzeitgedächtnis leicht bis mittel
schwer
Aggressivität
Weglauftendenz
Parkinson
Schlaganfall

Welche Bewegungseinschränkungen liegen vor?

kompl. selbstständig: Ja Nein mobilitätseingeschränkt
Rollator: Ja Nein oder Unterarmgehstützen
Rollstuhl: Ja Nein manchmal
bettlägerig: Ja
Sonstige Krankheiten / Behinderungen (Platz für genauere Beschreibungen):

Sind nächtliche Hilfestellungen erforderlich?
eher nein, ab und zu
nur, wenn mehr als 1 x jede Nacht
mehr als 2 x jede Nacht
Umfang ist unklar

Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Ja Nein

Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen?
Ja Nein

Hobbys der zu betreuenden Person?

Welche Tätigkeiten sollen tagsüber durchgeführt werden?

Betreuungsstelle:

Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person:
ganzes Haus
Wohnung
wohnen Angehörige dabei?

Wohnverhältnisse der Betreuungskraft:
eigenes Zimmer - Ja Nein
eigene Wohnung - Ja Nein
eigenes Bad - Ja Nein

Betreuungspersonal:
weibliche Betreuung
männliche Betreuung
Ehepaar
egal

Deutschkenntnisse:
grundsätzlich
mittel
gut
sehr gut

Alter (etwa):

Raucher:
Ja Nein nur außerhalb

Führerschein:
Ja Nein wäre schön

Wie wird die Freizeit der Betreuerin geregelt?
2 x 5 Stunden wöchentlich
1 x 10 Stunden wöchentlich
steht noch nicht fest, wird nach Absprache mit Betreuerin gewährt

Ab wann soll die Betreuung voraussichtlich beginnen?

Die nächst größere Stadt ist:

Die nächsten zwei bis drei Bahnhöfe sind:

Wer holt die Betreuerin ab?
Name:

Handynummer:

Wer ist im Falle einer Betreuung Vertragspartner? (Name, Adresse):